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术后房颤,如何预防与应对?

2019-02-27 00:49:53医脉通
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核心提示:术后房颤在心脏手术后很常见,非心脏手术后也并不罕见。根据此前的研究,术后房颤会增加住院时长和费用负担,远期来看会恶化预后。因为手术、围术期状态等各方面的影响,术后房颤与平时的房颤无论是发生原因还是处理策略都有些许不同。


  作者:费金韬 郑博

  单位:北京大学第一医院


  术后房颤有多常见?因为术后房颤无症状者居多,再加上术后监测强度不同,报道的发生率自然有很大差异。总体来讲,风险与手术距离心脏距离相关,发生率从高到低依次是心脏手术(20%-40%)、非心脏胸腔手术(10%-20%)、非胸腔手术(0.5%-15%)。不管哪种,都远远高于一般人群中约1%的房颤患病率。

  什么情况下容易发生术后房颤?

  术后房颤可以说是基础心脏情况+手术情况+术后情况三方面共同作用的结果。

  患者基础的心脏条件很大程度上决定是否容易发生术后房颤。与普通房颤相似,在高龄、高血压、左房大、心功能差、心肌缺血、既往房颤等情况下,心房结构重构+电重构,异常电活动既容易触发也容易维持,致使术后房颤发生。

  在手术过程中变数非常多,血容量改变、电解质变化、氧合不足、创伤疼痛、触碰心脏等均可能触发房颤。尤其是心脏手术,可能对心脏的结构与电活动造成无法预知的影响。

  术后房颤高峰发生在心脏手术后2-4天,非心脏手术后数天之内均可出现。另外,术后房颤在1周内容易复发,提示术后状况对房颤也存在影响。除上面说到的术中变化在术后同样存在外,术后交感兴奋性增强、术后的炎症与氧化应激也与房颤密切相关。

  术后房颤怎么预防?

  如果识别出容易发生房颤的人群,可以使用有限的手段来预防术后房颤发生。

  β受体阻滞剂在心脏手术术后房颤预防中有着重要地位,证明其预防效果的小型研究数不胜数。Cochrane一项纳入既往33项研究的荟萃分析认为,术前使用β受体阻滞剂可以降低67%的术后房颤风险,不过可能略有高估,因为部分未使用β受体阻滞剂的患者在术前减停,存在撤药效应,排除撤药效应后大约可以降低31%。另外,目前认为β受体阻滞剂可以同时改善心脏手术患者的预后。非常推荐心脏手术患者使用β受体阻滞剂,比如2016年ESC的房颤指南将心脏手术围术期使用β受体阻滞剂列为I类推荐。

  尽管可以降低术后房颤的风险,但β受体阻滞剂在非心脏手术患者中的应用仍存在争议。2008年Lancet上发表的POISE研究纳入了8351名非心脏手术患者,认为术前起始美托洛尔尽管降低了24%的术后房颤,但却增加了33%的死亡风险与1倍多的卒中风险,得不偿失。近几年的数项大规模观察性研究也得出了各异的结论。为防止撤药效应,2014年ESC与AHA的非心脏手术指南均推荐非心脏手术患者术前不要停用β受体阻滞剂,但是否围术期加用需要谨慎判断,比如已知存在冠心病的患者可以考虑加用,不过不要手术日起始、大剂量起始。

  胺碘酮对术后房颤同样有着良好的预防作用。在上文提到的荟萃分析中,胺碘酮可以减少心脏手术57%的术后房颤,并减少约1天的住院时长。2005年JAMA上的PAPABEAR研究纳入601名择期心脏手术的患者,亚组分析发现,无论患者的年龄大小、是否使用β受体阻滞剂,胺碘酮均能降低术后房颤风险。目前认为,胺碘酮与β受体阻滞剂对于术后房颤的预防效果类似,胺碘酮静脉与口服的效果也类似,可以参考的方案为术前口服600 mg qd数日、术后200 mg qd直到出院。

  尽管胺碘酮在2016年ESC房颤指南中获得IIa类推荐,但一般在β受体阻滞剂禁忌时才使用,或者患者术后房颤风险过高时联合使用。在非心脏的胸腔手术中胺碘酮也可以减少术后房颤,不过鉴于此前研究中有肺切除术的患者使用胺碘酮预防导致数例ARDS,再加上胺碘酮本身的肺损害,行肺切除术或肺部严重病变的患者不适合使用。而对于非胸腔手术,并没有证据支持使用胺碘酮。

  与胺碘酮类似,索他洛尔也具有多种抗心律失常作用,对于术后房颤也有着不错的预防效果,在部分研究里甚至认为比传统β受体阻滞剂更有效。索他洛尔效果可能与胺碘酮相似,不过在有些研究中发现索他洛尔会增加术后强心、血管活性药物的使用量。索他洛尔绝大部分以原型经肾排出,与胺碘酮主要靠粪便排出显著不同,必须要注意患者术后肾功能变化。在心脏手术可以考虑,非心脏手术没有证据。

  对于未使用上述药物或存在上述药物禁忌的患者,目前认为静脉补镁同样可以降低术后房颤发生率,但与上述药物同时使用时观察不到获益。

  其他一些既往认为可能有效的方法,比如其他抗心律失常药、地高辛、CCB、他汀类药物、糖皮质激素、秋水仙碱等,或者因为证据充满矛盾,或者因为副作用明显,目前并不支持常规用于预防术后房颤。心房超速起搏(尤其是双房起搏)、后心包切除术可能对减少术后房颤有益,但在使用β受体阻滞剂预防的背景下额外效果并不明确,暂时也无法大规模开展,在药物预防存在禁忌时可以考虑。

  发生术后房颤,控制心率OR控制心律?

  术后房颤与前文说到的大量因素有关,因此维持血容量与电解质平衡、稳定血流动力学、尽量减少正性肌力药物使用、减少疼痛等自不必言,将这些可逆因素纠正后,术后房颤才容易控制。

  正如一般房颤中心率控制与心律控制两种策略的争议一样,术后房颤也在两种策略间存在争议,只是有一些原则需要遵守。比如患者如果出现血流动力学不稳定,必须要电转复;如果患者症状难以控制或心室率控制困难,可以考虑转复。因为绝大多数“真正的”术后房颤可以自行恢复窦律(不包括术前存在房颤史的患者),对于无症状的术后房颤的患者如何处理,就算指南也存在分歧,例如加拿大CCS的指南认为均可以,而欧洲ESC的指南则推荐无症状者控制心室率。

  控制心室率可用的药物与一般房颤相同,主要是β受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB、强心苷三种,静息心室率控制在<110 bpm就可以,如果患者仍然存在症状或者左室舒张较差(HFpEF)也可以继续下调,而如果患者因为心室率控制过于严格出现低灌注也可以适当上调。

  术后房颤的药物转复,目前指南中推荐的药物有胺碘酮、伊布利特(ACC/AHA推荐)、维纳卡兰(国内无药,ESC推荐)、氟卡尼(非心脏术后,AATS推荐),可以类比一般房颤中药物选择原则进行选择。

  术后房颤需不需要抗凝?

  目前认为术后房颤的患者远期栓塞事件确实比术后无房颤的患者风险高,因此抗凝需要考虑。但因为CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分在术后房颤的患者中未经过验证,每个术后患者的情况又很不相同,因此很难去评估患者出血风险与栓塞风险。

  ESC与ACC/AHA在术后房颤的抗凝中并没有进行推荐,而CCS推荐对持续>72小时的患者进行抗凝。如果最开始的治疗策略很难抉择,可以在术后随访中再行决定。

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